DRG/DIP 支付：高值新药耗新技术如何“买单”？
元描述： DRG/DIP 支付模式下，高值新药耗新技术如何“买单”？本文深入探讨创新医疗技术的支付机制，分析国际经验，并提出针对性的建议，为高值新药耗新技术的医保支付提供参考。
引言：
DRG/DIP 支付方式的推进，是医保支付改革的重要方向，旨在提高医疗服务效率，规范医疗费用支出。然而，在 DRG/DIP 支付框架下，高值新药耗新技术如何得到有效“买单”，成为了摆在医保管理部门、医疗机构和企业面前的难题。一方面，高值新药耗新技术往往拥有显著的临床获益，但其高昂的成本也给医保基金带来巨大压力。另一方面，传统 DRG/DIP 支付标准难以有效反映新技术的价值，可能导致医保基金不足以支付新技术的费用，从而阻碍新技术应用的推广。
H2：DRG/DIP 支付下的高值新药耗新技术困境
高值新药耗新技术在 DRG/DIP 支付模式下进入临床应用，面临着诸多挑战：
- 医保初期费用负担高： 高值新药耗新技术的价格往往远远高于传统治疗方法，医保基金在初期可能会面临巨大的支付压力。
- 支付条件不清晰: 针对高值新药耗新技术的支付条件，目前缺乏明确的标准和细则，导致医保管理部门、医疗机构和企业之间缺乏统一的认识，难以进行有效沟通和协商。
- 病组支付意愿低: 高值新药耗新技术应用后，可能导致该病组的总费用大幅增加，从而超出了 DRG/DIP 支付标准的范围，导致医疗机构不愿主动采用新技术。
探索之路：多地实践与国际经验
为了解决高值新药耗新技术的支付难题，各地医保部门都在积极探索，并取得了一定的进展：
- 除外支付机制： 北京率先出台了《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法（试行）》，将符合条件的创新技术在3个自然年内进行 DRG/DIP 除外支付。上海、江苏、浙江、山东、四川、广西等地也推出针对创新技术的特殊支付机制。
- 单独支付： 广东、湖南、湖北、江苏四省将纳入双通道的国谈药品采用单独支付，提高了医保基金对创新药的支付效率。
- 额外补偿： 南京将智能辅助机器人手术、肿瘤的断层调强放疗、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和飞秒激光手术等 4 项高新技术项目予以额外补偿，有效提升了医疗机构应用新技术的积极性。
国际经验：借鉴与启示
除了国内的探索，国际上也积累了丰富的经验：
- 美国： 美国设立了 NTAP 项目（New Technology Add-on Payments，新技术附加支付项目），根据成本对高值创新技术进行差值上的补充支付，鼓励新技术的应用和推广。
- 德国： 德国设立了 NUB 项目（Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden，新诊断与治疗方法支付项目），针对每一项高值创新技术进行经济学评估，并由专门第三方评估委员会来操作，确保支付的合理性和科学性。
- 法国： 法国在 2005 年至 2013 年间批准了 745 项创新医疗技术的补充支付，促进创新医疗技术的应用和推广。
未来方向：多元支付模式的探索
针对高值新药耗新技术的支付难题，未来可以考虑以下方向：
- 建立完善的支付标准和细则： 明确高值新药耗新技术纳入 DRG/DIP 支付的条件和流程，规范申请审批流程，保障支付的合理性和规范性。
- 探索“有条件支付”模式： 对于高度创新的高值耗材，允许其在满足一定条件的情况下使用，医保给予一定的支持，同时附条件要求企业在 1～2 年内积累真实世界临床场景中的应用证据，补充或印证其临床疗效和经济效益。
- 发挥惠民保和商业健康险的作用： 利用惠民保和商业健康险等多元支付手段，共同承担高值新药耗新技术的支付成本。
- 推动产业创新和价值医疗： 医保基金除了单纯控费外，还要促进医疗服务合理化，优化医疗资源配置，鼓励和带动产业的创新，引导医疗机构提供价值医疗。
常见问题解答：
-
DRG/DIP 支付模式下，高值新药耗新技术如何才能被纳入？
这需要满足多项条件，包括：
- 经过严格的临床试验验证，证明疗效显著，安全性可靠。
- 具有明确的临床价值，能够显著改善患者预后或提高治疗效果。
- 价格合理，能够与临床价值相匹配。
- 符合医保基金的支付能力，能够在不影响其他医疗服务的情况下，保证医保基金的可持续发展。
-
DRG/DIP 支付模式是否会阻碍创新医疗技术的应用？
DRG/DIP 支付模式本身并不阻碍创新医疗技术的应用，但需要制定合理的政策和机制，引导创新医疗技术的应用和推广。
-
除外支付机制是否会造成医保资金的过度使用？
除外支付机制需要严格控制，避免过度使用，可以考虑设置一定的支付上限或时间限制，并定期评估除外支付的必要性和有效性。
-
如何平衡医保基金的可持续发展与创新医疗技术的应用？
需要综合考虑医保基金的可持续发展和创新医疗技术的应用，通过制定合理的支付标准、规范支付流程、探索多元支付模式等措施，实现二者的平衡。
-
高值新药耗新技术的支付是否应该由商业保险承担？
商业保险可以作为补充支付手段，但不能完全替代基本医保。基本医保应该承担创新医疗技术应用的必要成本，商业保险则可以针对高值新药耗新技术提供额外的保障。
-
未来高值新药耗新技术的支付模式会如何发展？
未来高值新药耗新技术的支付模式可能会朝着多元化、精细化、精准化方向发展，将更多地考虑新技术的临床价值、经济效益和社会效益，并结合不同的支付手段，建立更加合理的支付机制。
结论：
DRG/DIP 支付模式下，高值新药耗新技术的支付是一个复杂的议题，需要政府、企业、医疗机构和患者等多方共同努力。通过建立完善的支付标准和细则，探索多元支付模式，推动产业创新和价值医疗，才能更好地解决高值新药耗新技术的支付难题，促进创新医疗技术的应用和推广，为患者带来更多福祉。
